Παρασκευή, 12 Ιουλίου 2013

Σύνδρομο Brugada

Σύνδρομο Brugada

9 Ιουλίου 2013

Το σύνδρομο Brugada είναι η συχνότερη αιτία αιφνίδιου ανεξήγητου θανάτου σε νέουςάνδρες.
Το σύνδρομο Brugada είναι μια γενετική ασθένεια που χαρακτηρίζεται από ανώμαλα ηλεκτροκαρδιογραφικά ευρήματα  και αυξημένο κίνδυνο αιφνίδιου καρδιακού θανάτου.
Είναι η συχνότερη αιτία αιφνίδιου ανεξήγητου θανάτου στους νέους άνδρες, χωρίς γνωστή υποκείμενη καρδιακή νόσο.
Γενετική και παθοφυσιολογία
Περίπου 20% των περιπτώσεων του συνδρόμου Brugada συνδέονται με μετάλλαξη στο γονίδιο που κωδικοποιεί τους διαύλους των ιόντων νατρίου των κυτταρομεμβρανών των μυϊκών κυττάρων της καρδιάς.
Το γονίδιο, που ονομάζεται SCN5A, βρίσκεται στο βραχύ σκέλος του χρωμοσώματος  (3p21). Απώλεια λειτουργίας από μεταλλάξεις στο γονίδιο αυτό θα οδηγήσει στην απώλεια του δυναμικού δράσης σε ορισμένες περιοχές της δεξιάς κοιλίας. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα και την διατοιχωματική επικαρδιακή διασπορά της επαναπόλωσης. Η πρώτη, διασπορά κρύβεται στην ανάσπαση του διαστήματος ST και αναπτύσσεται ένα ευπαθές παράθυρο  στο κοιλιακό τοίχωμα, ενώ η επικαρδιακή διασπορά της επαναπόλωσης διευκολύνει την ανάπτυξη της φάσης 2 επανεισόδου, η οποία παράγει μια φάσης 2 επαναεισερχόμενη συστολή και οδηγεί σε κοιλιακή ταχυκαρδία και/ή μαρμαρυγή, η οποία συχνά οδηγεί σε αιφνίδιο καρδιακό θάνατο.
Υπάρχουν πάνω από 160 μεταλλάξεις στο γονίδιο SCN5A, η κάθε μία με ποικίλους μηχανισμούς και επιπτώσεις στην λειτουργία της καρδιάς, εξηγώντας έτσι τους  ποικίλους βαθμούς διείσδυσης και έκφρασης αυτής της διαταραχής.
Ένα παράδειγμα ενός από τους μηχανισμούς είναι η απώλεια της λειτουργίας των διαύλων νατρίου που συμβαίνει από μια μετάλλαξη στο γονίδιο που διαταράσσει την ικανότητα των διαύλων νατρίου να δεσμεύονταισωστά στην ανκυρίνη-G, μια σημαντική πρωτεΐνη που μεσολαβεί στην  αλληλεπίδραση των ιόντων των καναλιών  και των κυτταροσκελετικών στοιχείων.
Πολύ πρόσφατα, μια μετάλλαξη σε ένα δεύτερο γονίδιο, της γλυκερόλης-3-φωσφορικής αφυδρογονάσης 1 ( GPD1L ) έχει δειχθεί ότι μπορεί να οδηγήσει στο σύνδρομο Brugada. Αυτό το γονίδιο δρα ως διαμορφωτής των διαύλων των ιόντων στην καρδιά, αν και ο ακριβής μηχανισμός δεν είναι ακόμη κατανοητός.
Πρόσφατα εντοπίστηκαν μεταλλάξεις στις υπομονάδες L-τύπου των διαύλων ασβεστίου ( CACNA1C (A39V και G490R) και CACNB2 (S481L)) που οδηγούν σε ανάσπαση του ST και σε ένα σχετικά σύντομο χρονικό διάστημα QT (κάτω των 360 ms).
Η πάθηση αυτή είναι κληρονομική με  ένα αυτοσωματικό κυρίαρχο τύπο και είναι πιο συχνή στους άνδρες. Επιπλέον, έχει υψηλότερο επιπολασμό στους περισσότερους πληθυσμούς της Ασίας.
Διάγνωση
Ο γενετικός έλεγχος για το σύνδρομο Brugada είναι κλινικά διαθέσιμος και μπορεί να επιβεβαιωθεί ηδιάγνωση σε ασθενείς με υποψία συνδρόμου Brugada, καθώς και η αναγνώριση των συγγενών που βρίσκονται σε κίνδυνο για τη νόσο.
Σε ορισμένες περιπτώσεις, η ασθένεια μπορεί να ανιχνευθεί με ένα ηλεκτροκαρδιογράφημα, το οποίο μπορεί να δείχνει αυτόματα τις βλάβες ή μπορεί να προκαλούνται με τη χορήγηση συγκεκριμένων φαρμάκων (π.χ. αντιαρρυθμικά κατηγορίας ΙΑ (αζμαλίνη) ή  1C (φλεκαϊνίδη)  που μπλοκάρουν τους διαύλους νατρίου και προκαλούν την εμφάνιση των ΗΚΓ ανωμαλιών) ή αυτές μπορεί να αναδύονται αυτόματα λόγω αδιευκρίνιστων αιτιών.
Το Σύνδρομο Brugada έχει 3 διαφορετικούς τύπους ΗΚΓ. 
•       Τύπος 1: έχει μια σπηλαιοειδή ανύψωση τύπου ST,  τουλάχιστον 2 mm (0,2 mV), J-σημείο ανύψωσης με σταδιακά φθίνουσα πορεία του τμήματος ST, που ακολουθείται από ένα αρνητικό κύμα Τ.
•       Τύπου 2: έχει μία τύπου σέλας ανύψωση, με μια τουλάχιστον 2 mm ανύψωση του J-σημείου και τουλάχιστον 1 mm ST ανύψωση με ένα θετικό ή διφασικό Τ-κύμα. Ο τύπος 2 ΗΚΓ μπορεί περιστασιακά να παρατηρηθεί σε υγιή άτομα.
•       Τύπος 3: έχει είτε μία σκαφοειδή, όπως τύπου 1, ή τύπου σέλας, όπως τύπου 2,  με λιγότερο από 2 mm ανύψωση στο  J-σημείο και λιγότερο από 1 mm ανάσπαση του ST mm. Ο τύπος 3  δεν είναι ασυνήθιστος σε υγιή άτομα.
Στο ΗΚΓ φαίνεται η επιμένουσα αύξηση ST στις απαγωγές V1-V3 με αποκλεισμό δεξιού σκέλους με ή χωρίςκύματα S στις πλάγιες απαγωγές. Η παράταση του διαστήματος PR, με διαταραχή αγωγιμότητας της καρδιάς,  είναι επίσης συχνή. Το ηλεκτροκαρδιογράφημα μπορεί να εμφανίζει διακυμάνσεις με την πάροδο του χρόνου, ανάλογα με την αυτόνομη ισορροπία και τη χορήγηση αντιαρρυθμικών φαρμάκων. Η αδρενεργική διέγερσημειώνει την ανάσπαση του διαστήματος ST, ενώ η διέγερση του πνευμονογαστρικού επιδεινώνει την κατάσταση. Η χορήγηση της κατηγορίας Ια, Ιc και III φαρμάκων (αποκλειστές διαύλων νατρίου και καλίου) αυξάνουν την ανάσπαση του διαστήματος ST, όπως και τη θερμοκρασία. Η άσκηση μειώνει την ανάσπαση του διαστήματος ST, σε ορισμένους ασθενείς, αλλά την αυξάνει το σε άλλους (μετά την άσκηση, όταν η θερμοκρασία του σώματος έχει αυξηθεί). Οι μεταβολές του καρδιακού ρυθμού που προκαλούνται από κολπική βηματοδότηση συνοδεύονται από αλλαγές στον βαθμό της ανύψωσης του τμήματος ST. Όταν η καρδιακή συχνότητα μειώνεται, αυξάνεται η ST ανάσπαση και όταν ο καρδιακός ρυθμός αυξάνεται μειώνεται η ST ανάσπαση του διαστήματος. Ωστόσο, και το αντίθετο μπορεί επίσης να παρατηρηθεί.
Θεραπεία
Η αιτία του θανάτου στο σύνδρομο Brugada είναι η κοιλιακή μαρμαρυγή.
Τα επεισόδια συγκοπής (λιποθυμίας) και ο αιφνίδιος θάνατος προκαλούνται από γρήγορες πολυμορφικές κοιλιακές ταχυκαρδίες ή κοιλιακή μαρμαρυγή. Οι αρρυθμίες εμφανίζονται χωρίς προειδοποίηση.
Αν και δεν υπάρχει ακριβής μορφή θεραπείας που αξιόπιστα και εντελώς αποτρέπει την κοιλιακή μαρμαρυγή σε αυτό το σύνδρομο, γίνεται εμφύτευση καρδιακού απινιδωτή, o οποίoς παρακολουθεί συνεχώς το ρυθμό της καρδιάς και θα απινιδώσει ένα άτομο, εάν συμβεί κοιλιακή μαρμαρυγή.
Η κινιδίνη που ανήκει στην κατηγορία Ια αντιαρρυθμικών φαρμάκων, μειώνει τον αριθμό των επεισοδίων κοιλιακής ταχυκαρδίας πιθανότατα μέσω αναστολής τύπου I. 
Ορισμένα φάρμακα έχει αναφερθεί να επάγουν την αρρυθμίες σε ασθενείς με σύνδρομο Brugada. Οι ασθενείς με σύνδρομο Brugada μπορεί να αποφεύγουν  αυτά τα φάρμακα. Τα άτομα με παράγοντες κινδύνου για στεφανιαία νόσο μπορεί να απαιτήσουν μια στεφανιογραφία πριν από την εμφύτευσηκαρδιακού απινιδωτή.
emedi.gr

0 σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου